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Veränderungsanzeige

VersicherungsnehmerIn (Bitte geben Sie hier Ihre bisher gültigen Daten ein, alle nachfolgenden von Ihnen angezeigten Veränderungen betreffen nur Ihre Person als Versicherungsnehmer)

Polizzennummer:

Nachname*:

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Titel:

Geschlecht:
w m
Straße/Nr.*:

PLZ/Ort*:
/
Bundesland*:
Geburtsdatum*:
(Bsp.: 01.01.1955)

Telefon:
privat, inkl. Vorwahl

Telefon:
von 8:00 bis 16:00 Uhr, inkl. Vorwahl

Fax:
inkl. Vorwahl

E-Mail*:


Mit "*" gekennzeichnete Felder bitte unbedingt ausfüllen um Ihre Anfrage raschest beantworten zu können.

Gewünschte Veränderung
Füllen Sie bitte in den folgenden Bereichen 1-6 nur die Felder aus, bei denen Sie eine Veränderung uns bekanntgeben wollen. Alle Veränderungen betreffen dabei nur Daten die in Verbindung zu Ihnen als Versicherungsnehmer stehen.

1. Neuer Name:
Nachname:

Vorname:

Titel:

Geb.Datum:



2. Neue Adresse:
Strasse:

PLZ/Ort:
/
Bundesland:

Telefon (inkl. Vorwahl):

Fax (inkl. Vorwahl):

E-Mail:



3. Neue Sozialversicherung:
Kasse:

Andere:



4. Neue Bankverbindung:
Bank
kontoführendes Institut:

IBAN:

BIC:



5. Neuer Zahlungsweg:
  Sepa-Lastschrift-Mandat (Ermächtigung)
  Erlagschein

Hinweis: Das Formular "Sepa-Lastschrift-Mandat (Ermächtigung)" finden Sie als PDF-Datei zum Download im Bereich "Service".

Sonstige Bemerkungen / Änderungen


Die Veränderung(en) gilt (gelten) ab:
(falls das Feld leer bleibt, ab sofort)



Die/Der VersicherungsnehmerIn ist alleine für die Richtigkeit und Vollständigkeit aller Angaben verantwortlich, auch wenn eine andere Person das Ausfüllen der Formularfelder und den Versand dieses Online-Formulares durchführt.
 
 
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